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Fraude, malgasto y abuso

Explicación de términos:

Fraude: Decepción o tergiversación deliberada para obtener dinero o propiedad de un programa de beneficios de atención médica (mediante pretextos, representaciones o promesas falsas).

  • Algunos ejemplos de fraude: Facturar intencionalmente servicios o suministros no provistos o ambos, inclusive la falsificación de registros para demostrar la provisión de dichos elementos o facturar citas a las que el paciente no acudió.

Malgasto: La sobreutilización de servicios u otras prácticas que implican costos innecesarios.

  • Algunos ejemplos de malgasto son: Atender demasiadas visitas al consultorio o pedir muchas pruebas de laboratorio.

Abuso: Obtener pagos por artículos o servicios sin derecho legal a dichos pagos, sin saberlo y/o tergiversar intencionalmente datos para obtener dichos pagos.

  • Algunos ejemplos de abuso son: Facturar servicios que no son necesarios a nivel médico, cobrar demás por servicios o suministros, usar de forma indebida los códigos de una queja, como la sobrecodificación o desagregación de servicios.

¿Qué puede hacer usted para ayudar a prevenir y detener el fraude, malgasto y abuso?

Para informar un posible fraude, malgasto y abuso en el programa de Medicare, use uno de los siguientes canales:

Línea directa de fraude de Medicare de la oficina del Inspector General de HHS:

  • Número de teléfono: 1-800-447-8477 (TTY: 1-800-377-4950) Las líneas telefónicas están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana.
  • Fax: 1-800-223-8164
  • Correo electrónicoHHSTips@oig.hhs.gov
  • National Benefit Integrity Medicare Drug Integrity Contractor (NBI MEDIC): 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379)

http://medicare.gov/fraud

 

Fraude:

Decepción o tergiversación deliberada para obtener dinero o propiedad de un programa de beneficios de atención médica (mediante pretextos, representaciones o promesas falsas).

  • Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un consumidor incluyen:
    • enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió
    • falsificar o alterar facturas o recetas
    • usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona

  • Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un proveedor incluyen:
    • facturar por servicios que no brindó
    • falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son necesarios a nivel médico
    • “sobrecodificar”: facturar por un servicio más costoso que el brindado

  • Algunos ejemplos de falta de cumplimiento:
    • robar documentos empresariales/comerciales o sacarlos de los predios sin autorización
    • falsificar o alterar documentos o registros de la compañía
    • violar el Código de conducta de Health Net
    • insubordinación, deshonestidad, descuido/negligencia flagrante de los deberes

Malgasto: 

La sobreutilización de servicios u otras prácticas que implican costos innecesarios.

  • Algunos ejemplos de malgasto son: 
    • atender demasiadas visitas al consultorio o pedir muchas pruebas de laboratorio

Abuso: 

Obtener pagos por artículos o servicios sin derecho legal a dichos pagos, sin saberlo y/o tergiversar intencionalmente datos para obtener dichos pagos.

  • Algunos ejemplos de abuso son: 
    • facturar a por servicios que eran necesarios a nivel médico 
    • cobrar en exceso por servicios o suministros 
    • usar indebidamente los códigos en la reclamación, como sobrecodificar o desagregar servicios

Para informar un posible fraude, malgasto y abuso en el programa de Medicare, use uno de los siguientes canales:

  • La Línea directa de fraude y la Línea directa de integridad de Health Net están disponibles las 24 horas, los 7 días, y las personas pueden optar por llamar de forma anónima.
  • Línea directa de fraude de Medicare de la oficina del Inspector General de HHS:
    • Teléfono: 1-800-447-8477 (TTY: 1-800-377-4950). Las líneas telefónicas están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana.
    • Fax: 1-800-223-8164
    • Por correo electrónico: HHSTips@oig.hhs.gov
    • National Benefit Integrity Medicare Drug Integrity Contractor (NBI MEDIC): 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379)

http://medicare.gov/fraud

Qué debe incluir en su denuncia:

  1. A no ser que opte por llamar de forma anónima, debe dar su nombre, número telefónico, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si presenta su denuncia de forma anónima, asegúrese de no incluir información que lo pueda identificar.
  2. Explique la naturaleza, la extensión y el período de la actividad en cuestión.
  3. Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta actividad.
  4. Indique si conoce de posibles testigos de la actividad.
  5. Presente toda documentación o evidencia concreta que tenga en su poder.
  • Condado de Broward, Florida
  • Condado de Harris, Texas
  • Condado de Kings, Nueva York
  • Condado de Los Ángeles, California
  • Condado de Miami-Dade, Florida

*Desde el 1 de julio de 2011, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid identificaron cincos condados con la incidencia más alta de fraude, malgasto y abuso.